| 山行目的 | 200名山 | 行動予定
（自由記述） | 12:30 上高地バスターミナル - 12:37 河童橋 - 12:39 ビジターセンター - 12:44 小梨平 - 13:27 明神 - 13:32 徳本峠分岐 - 16:01 徳本峠（徳本峠小屋）（1泊）
05:00 徳本峠（徳本峠小屋） - 08:39 K1ピーク - 09:13 霞沢岳 - 09:41 K1ピーク - 12:25 徳本峠（徳本峠小屋） - 13:55 徳本峠分岐 - 13:59 明神 - 14:41 小梨平 - 14:46 ビジターセンター - 14:48 河童橋 - 14:55 上高地バスターミナル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, GPS, 常備薬, 携帯, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, シェラフ |
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