| 集合場所・時間 | 八方台登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 八方台登山口 - 07:38 裏磐梯スキー場分岐 - 09:05 弘法清水小屋 - 09:45 磐梯山 - 10:07 弘法清水小屋 - 10:11 天狗岩 - 11:06 裏磐梯スキー場分岐 - 11:33 八方台登山口 | | 食事 | 昼食、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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