| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 自宅7時30分 | 行動予定
（自由記述） | 栂池 8：30 - 自然園9：10-天狗原11：00-白馬乗鞍岳12：00-自然園13：00 | | 計画書の提出先・場所 | 栂池ベースステーション |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
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ライター |
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ナイフ |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
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スパッツ |
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手袋 |
2 |
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ストック |
2 |
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ビニール袋 |
2 |
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替え衣類 |
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シュラフ |
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シュラフカバー |
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ザックカバー |
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クマよけ鈴 |
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食器 |
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水筒 |
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時計 |
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日焼け止め |
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非常食 |
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アイゼン |
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軽アイゼン |
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ピッケル |
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ビーコン |
2 |
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スコップ |
1 |
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プローブ／ゾンデ棒 |
1 |
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わかん |
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スノーシュー |
1 |
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冬季手袋 |
2 |
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ゴーグル |
2 |
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サングラス |
2 |
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ハーネス |
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カラビナ |
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テープスリング |
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ロープスリング |
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ヘルメット |
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タープ |
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スキー板／ボード |
1 |
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シール |
1 |
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シールワックス |
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滑降ワックス |
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スキーアイゼン |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
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テントマット |
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ツェルト |
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ランタン・マントル |
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コンロ |
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ガスカートリッジ |
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コッヘル（鍋） |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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トランシーバ（使用帯） |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
1 |
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車 |
1 |
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テープスリング |
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ロープスリング |
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カラビナ |
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タープ |
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