| 山行目的 | 霧ヶ峰 | | 集合場所・時間 | 10:00 車山高原 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 車山高原 - 11:06 1597m地点 - 12:32 車山 12:52 - 13:56 1597m地点 - 14:02 車山高原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, スノーシュー, 昼ご飯, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 日焼け止め, 保険証, サングラス, ストック |
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