| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 乗鞍休暇村 | 行動予定
（自由記述） | 8：45 スキー場ボトム
9：30 スキー場トップ
10：30 ツアーコース終点
11：30 肩の小屋口
12：00 肩の小屋
13：00-13：30 剣ヶ峰山頂
14：00 肩の小屋
14：30 スキー場トップ
14：45 スキー場ボトム | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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