| 山行目的 | 山登り | 行動予定
（自由記述） | ８月27日11:02美濃戸口ー15:00〜16:00赤岳鉱泉泊
８月28日 5:30赤岳鉱泉ー硫黄岳ー横岳ー赤岳ー南沢ルートで美濃戸登山口ー15:00のバスで茅野駅へ
| | 緊急時の対応・ルート | 赤岳鉱泉ー行者小屋ー赤岳天望荘ー赤岳ー行者小屋ー南沢ルートー美濃戸登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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笛 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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水、スポーツ飲料 |
ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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ストック |
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水筒 |
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時計 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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