| 山行目的 | 雪稜登攀 | | 集合場所・時間 | 自宅3時半出発 | 行動予定
（自由記述） | 4:00 南光河原P - 5:30 元谷小屋 - 7:00 取付 - 別山 - 13:00 夏道9合目合流 - 15:00南光河原P | | 食事 | 行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | 鳥取県警，名和クライミングクラブ |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, アックス ×2, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 行動食, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング | | 共同装備品 | シングルロープ50m ×1, ツェルト |
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