| 山行目的 | 凍った池をハイキング | | 集合場所・時間 | 渋の湯駐車場 7:00 | 行動予定
（自由記述） | 7:00渋の湯7:30
9:30高見石小屋・展望台10:00
11:00白駒池 散策・昼食12:30
13:10高見石小屋・展望台13:30
15:00渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 食事 | 餅を焼く
雑煮
汁粉 | | 計画書の提出先・場所 | 渋の湯ポスト | | その他 | 四駆スタッドレス車を用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ヒップソリ |
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