| 山行目的 | 温泉トレッキング | 行動予定
（自由記述） | 06:00 鑓温泉分岐 - 06:37 御殿場 - 07:09 白馬尻小屋 - 11:28 村営頂上宿舎 - 11:34 祖母谷分岐（1泊）
05:00 祖母谷分岐 - 05:20 白馬山荘 - 05:42 白馬岳 - 05:54 白馬山荘 - 06:06 祖母谷分岐 - 07:22 杓子岳 - 07:44 杓子沢ノコル - 08:31 白馬鑓ヶ岳 - 08:53 鑓温泉分岐 - 09:19 大出原 - 10:21 鑓温泉小屋（1泊）
08:00 鑓温泉小屋 - 08:38 杓子沢出合 - 08:56 サンジロ（三白） - 09:26 小日向ノコル - 10:41 鑓温泉分岐 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, シュラフ, 調理用食材, 食器, 調理器具, ポール, テント, テントマット |
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