| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 岳バス停駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 岳バス停 - 04:06 岳登山口 - 05:39 七折ノ滝 - 07:47 ニセ鶏頭 - 08:04 鶏頭山 08:14 - 09:23 中岳 09:33 - 10:31 早池峰山 10:41 - 10:46 剣ケ峰分岐 - 11:02 御金蔵 - 11:27 御門口 - 11:42 小田越 - 12:37 薬師岳 13:07 - 13:43 小田越 - 14:12 河原坊 - 15:12 岳バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 計画書の提出先・場所 | 岩手県警察本部 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 防寒着, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, ヘッドライト | | 装備備考 | トイレ山頂なし。小田越もなし。
ダイソーとかの携帯トイレ持参。携帯トイレ使用ブースはあり。携帯トイレゴミ箱あり。
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