| 山行目的 | テント縦走 | | 集合場所・時間 | 扇沢 | 行動予定
（自由記述） | 1日
扇沢→爺が岳→冷池山荘（幕営）
2日
冷池山荘→鹿島槍ヶ岳→冷池山荘→爺が岳→扇沢 | | 緊急時の対応・ルート | 種池山荘、冷池山荘
| | 注意箇所・注意点 | 種池山荘周辺熊出没情報あり | | 食事 | 3日分 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
２ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
０ |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
1L |
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ティッシュ |
１ |
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三角巾 |
１ |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
２ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
１ |
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非常食 |
２ |
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GPS |
1 |
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ストーブ |
1 |
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ガス |
1 |
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テント |
1 |
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シュラフ |
1 |
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シュラフカバー |
1 |
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マット |
1 |
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枕 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
車 |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
１ |
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