| 集合場所・時間 | 08:00 雄国沼雄子沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 雄国沼雄子沢登山口 - 09:30 雄国山 - 09:50 雄国沼休憩舎 - 10:15 湿原入口 - 10:34 湿原入口 - 10:59 雄国沼休憩舎 - 11:59 雄国沼雄子沢登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, レジャーシート, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, カメラ |
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