| 山行目的 | バックカントリースノーボード | | 集合場所・時間 | 9時30分グランデコセンターハウス | 行動予定
（自由記述） | 第4クワッドリフトトップ（10：00）〜（11：30）山頂（12：00）〜（14：00）第4クワッドリフトトップ | | 緊急時の対応・ルート | 登山口へ戻る | | 食事 | １食+予備食１食 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ゾンデ, ビーコン, シャベル, スノーシュー, ポール, 笛, インナーグローブ, アウターグローブ, ゴーグル, サングラス, ストーブ一式, ラジオハーネス, 地形図, コンパス, ナイフ, 食料, 水, サーモス, カトラリー, カメラ, 雪質観察セット, スマホ, ツェルト, 救急セット, ゴミ袋 |
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