| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 大山寺 7：00 | 行動予定
（自由記述） | 夏山登山道を13：00をリミットに弥山避難小屋を目指す。
雪のコンディションを確認（ピットテストなど）して、大ノ沢を滑走予定 | | 緊急時の対応・ルート | 雪面の氷化具合や、ガスによるホワイトアウトなど、天候やコンデションによっては1411辺りから行者谷を滑走に変更 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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