| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 平湯温泉スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 8：30 平湯温泉スキー場駐車場
9：00 スキー場トップ
12：30 金山岩
14：00 国道158号線安房平
15：00 スキー場中間部
15：15 平湯温泉スキー場駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 金山岩尾根 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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