| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 19:00 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 19:00 新穂高温泉 - 19:42 中崎橋 - 19:49 笠新道登山口 - 19:56 わさび平小屋 - 20:10 小池新道登山口 - 20:52 秩父沢出合 - 21:55 シシウドヶ原 - 22:37 鏡平 - 23:19 弓折分岐（乗越） - 00:08 双六小屋 - 00:22 巻道分岐 - 01:25 2754m地点 - 01:46 三俣山荘 - 02:07 黒部源流 - 02:49 岩苔乗越 - 03:24 水晶小屋 - 03:52 水晶岳 - 04:13 水晶小屋 - 04:41 岩苔乗越 - 05:09 黒部源流 - 05:40 三俣山荘 - 06:08 2754m地点 - 07:11 巻道分岐 - 07:18 双六小屋 - 08:07 弓折分岐（乗越） - 08:28 鏡平 - 08:56 シシウドヶ原 - 09:31 秩父沢出合 - 09:59 小池新道登山口 - 10:13 わさび平小屋 - 10:20 笠新道登山口 - 10:27 中崎橋 - 10:59 新穂高温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ポール |
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