| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 12:00 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 12:00 登山センター - 13:30 西穂山荘（1泊）
07:30 西穂山荘 - 09:00 西穂独標 09:20 - 10:20 西穂山荘 10:30 - 11:30 登山センター | | 食事 | 2日目の昼食は下山後の予定 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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