| 山行目的 | 百名山 | 行動予定
（自由記述） | 9/17(日）：0430北沢峠（駒仙小屋)-0550仙水峠-0730栗沢山-0830アサヨ峰-1030早川尾根小屋-1300高嶺-1400地蔵岳-1500鳳凰小屋
9/18(月）：0500鳳凰小屋-0700観音岳-0800薬師岳-0910南御室小屋-1310夜叉神峠
| | 緊急時の対応・ルート | 近くの小屋に避難または下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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Head Lamp |
1 |
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予備電池(単３x2, 単４x3) |
1 |
セット |
スパッツ |
1 |
Short |
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雨カッパ・雨ズボン |
1 |
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水筒 |
1 |
1L |
非常食 |
1 |
チョコ、飴など |
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食料 |
1 |
米2合、ラーメン４食、パンx4、スパゲティー200g |
Sports Drink(Amino Vital) |
5 |
500cc PET x4 (+1L用粉x3） |
腕時計 |
1 |
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ポケットティッシュ |
2 |
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Spork |
1 |
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箸 |
1 |
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タオル（小） |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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筆記具（ペン） |
1 |
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ストック |
1 |
Leki Kuhmb White |
保険証Copy |
1 |
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デジカメ |
1 |
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手袋（Glove） |
2 |
予備含む |
帽子 |
1 |
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防寒着 |
1 |
Fleece |
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着替え |
1 |
セット（長袖シャツ、半シャツ、パンツ、くつ下）） |
テント |
1 |
3シーズン、シングルウォール |
ザック |
1 |
Ospray Aether 60L深緑 |
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寝袋 |
1 |
10度、羽毛 |
Sleeping Pad |
1 |
ThermaRest 90cm |
携帯電話用の非常電池 |
1 |
電池式充電器（単３ｘ２本） |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
地図(1/25,000) |
1 |
コース全体分 |
ファーストエイドキット |
1 |
BandAid, Tape,正露丸,消毒液、風邪薬、痛み止め他 |
Burner |
1 |
SnowPeak地 |
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コッフェル1Lアルミ（フタ付き） |
1 |
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Gas |
1 |
250T |
GPS(Garmin eTrex) |
1 |
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コンバス |
1 |
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笛 |
1 |
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テーピング |
1 |
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予備ライター |
1 |
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風防パネル(Gas用） |
1 |
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細びき 3mm x 3 m |
1 |
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小型４徳ナイフ |
1 |
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計画書 |
1 |
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