| 山行目的 | 山旅スクール | | 集合場所・時間 | 09:00 大月駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 金山鉱泉 - 11:22 1158m地点 11:32 - 11:55 1154m地点 - 12:40 セーメーバン（晴明盤） 12:50 - 13:50 サクラ沢峠 14:00 - 14:30 森屋荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, 軽アイゼン |
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