| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 12:00 七倉山荘 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 七倉山荘 - 13:30 高瀬ダム - 14:30 林道終点 - 16:20 湯股温泉（1泊）
05:00 湯股温泉 - 08:20 湯俣岳（湯股岳） - 12:00 真砂分岐 - 12:59 2871m地点 - 14:19 三ッ岳 - 15:19 烏帽子小屋（1泊）
06:30 烏帽子小屋 - 07:20 三角点 - 08:40 権太落シ - 09:20 水場 - 10:00 高瀬ダム - 11:15 七倉山荘 | | 食事 | 非常色あり | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警、両親 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト |
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