| 集合場所・時間 | 05:00 三股駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 三股駐車場 - 05:20 三股 - 08:50 2166m地点 - 11:20 前常念岳 - 12:20 常念岳 - 12:25 常念岳山頂 - 12:30 常念岳 - 13:30 前常念岳 - 15:30 2166m地点 - 18:00 三股 - 18:20 三股駐車場 | | 食事 | 非常食、行動食、昼飯 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警、家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト |
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