| 山行目的 | 写真撮影 | | 集合場所・時間 | 白金模範牧場 | 行動予定
（自由記述） | 3月24日
11:30 白金模範牧場
14:00 957mピーク、幕営
16:00 丸山
17:00 957mピーク幕営地
3月25日
06:00 957mピーク幕営地
07:00 丸山
10:00 扇沼山
10:30 硫黄沼
12:30 957mピーク幕営地
15:00 白金模範牧場
| | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 上部で滑落、下部で道迷い、樹木への激突、スキー故障 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 針金, ガムテープ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, テント, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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