| 山行目的 | 源流釣り | | 集合場所・時間 | 仙流荘Ｐ | 行動予定
（自由記述） | 07:00 北沢峠 - 07:09 登山口 - 08:01 野呂川出合 08:11 - 11:19 両俣小屋（1泊）
08:00 両俣小屋 - 10:55 野呂川出合 - 12:00 登山口 - 12:13 北沢峠 | | 食事 | 小屋泊２食付き | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール |
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