| 山行目的 | 読図 | | 集合場所・時間 | 小田急線・秦野駅（8:15集合） | 行動予定
（自由記述） | 秦野駅＝＜タクシー＞＝ヤビツ峠・・・春岳山・・・大山（1252m）・・・西沢ノ頭・・・ミズヒノ頭・・・ミズヒ沢出合＝＜タクシー＞＝秦野駅（17:00予定）
※高低差：上り５００ｍ、下り７００ｍ
※予定行動時間６時間以上 | | 食事 | 行動食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, レスキューシート, スリング, カラビナ |
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