| 集合場所・時間 | 10:00 湯元温泉 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 湯元温泉 - 10:40 1673m地点 - 12:10 外山鞍部 - 13:00 前白根山 13:20 - 13:50 避難小屋（1泊）
07:00 避難小屋 - 08:00 白根山 08:10 - 08:50 避難小屋 09:50 - 10:35 前白根山 - 11:05 五色山 - 11:30 国境平 - 13:00 浄水場 - 13:10 湯元温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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