| 山行目的 | バックカントリー | | 集合場所・時間 | 8：00 蘭峠登山口 | 行動予定
（自由記述） | 蘭峠登山口（8：00）〜（9：00）林道分岐 〜 （9：30）尾根取付き 〜 （10：30）山頂（11：00） 〜 （11：30）尾根取付き（12：00） 〜 （13：30）蘭峠登山口 | | 注意箇所・注意点 | 川沿いを歩行する前半は周囲からの雪崩危険に注意。グライドやクラックを見逃さないよう。あまりに多い場合は引き返す。 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ゾンデ, ビーコン, シャベル, スノーシュー, ポール, 笛, インナーグローブ, アウターグローブ, ゴーグル, サングラス, アマチュア無線, ストーブ一式, 着替え, ラジオハーネス, 地形図, コンパス, ナイフ, 食料, 水, サーモス, カトラリー, カメラ, 雪質観察セット, スマホ, ツェルト, 救急セット, ゴミ袋 |
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