| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 12:00 二本松駅 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 二本松駅 - 13:30 白旗ヶ峰(二本松城) - 15:20 二本松駅 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 靴, 日よけ帽子, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, GPS, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, ナイフ, ウェットティッシュ, 保険証, 携帯電話, 予備乾電池, モバイルバッテリー, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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