| 集合場所・時間 | 00:00 丸山橋 | 行動予定
（自由記述） | 00:00 丸山橋 - 01:00 二合目 - 02:40 稲荷清水 - 03:50 カッパン倉 - 05:40 新開道分岐 - 06:20 入道岳 - 07:40 千本檜小屋 - 07:55 薬師岳 - 08:35 六合目 - 09:15 四合半 - 10:15 三合目（風穴） - 11:05 二合目（万代松） - 11:45 駐車場 - 12:35 大倉入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, 傘, カメラ, ヘルメット |
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