| 山行目的 | アルパインクライミング | | 集合場所・時間 | 茅野駅 | 行動予定
（自由記述） | 11:30 美濃戸口 - 12:36 赤岳山荘 - 12:44 美濃戸山荘 (1720m) - 14:51 赤岳鉱泉（1泊）
07:00 赤岳鉱泉 - 12:00 横岳（奥ノ院） - 13:30 赤岳鉱泉 - 14:50 美濃戸山荘 (1720m) - 14:55 赤岳山荘 - 15:47 美濃戸口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 05:24 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 美濃戸口 | | その他 | 日の出05:24 日の入06:06 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, チョーク, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ（各自5）, 安全環カラビナ（各自2）, クイックドロー（各自2）, スリング（各自60cm×3, 120cm×3）, セルフビレイランヤード, ギアスリング, ディッセンダー, プーリー, タイブロック | | 共同装備品 | ロープ(60m), キャメロット（#0.75×2） |
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