| 山行目的 | 雪を踏みしめに | 行動予定
（自由記述） | 10:00 蓼科山登山口 - 13:00 蓼科山 13:20 - 15:20 蓼科山登山口 | | 食事 | 行動食2日分、食料2食 | | 計画書の提出先・場所 | ネットで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, サングラス, タオル, ナイフ, ポール |
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