| 山行目的 | 焼岳登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 焼岳登山口 - 09:48 広場 - 11:14 北峰分岐 - 11:50 中尾峠 - 12:08 焼岳小屋 - 13:30 焼岳登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 中ノ湯温泉旅館 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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