| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 菅の台バスセンター | 行動予定
（自由記述） | 08:00 千畳敷 - 08:52 乗越浄土 - 08:55 宝剣山荘 09:55 - 10:09 中岳 - 10:16 頂上山荘 - 10:36 木曽駒ヶ岳 11:36 - 11:54 頂上山荘 - 12:07 中岳 - 12:16 宝剣山荘（1泊）
05:00 宝剣山荘 - 05:03 乗越浄土 - 05:24 伊那前岳 - 05:43 乗越浄土 - 05:46 宝剣山荘 06:46 - 06:49 乗越浄土 - 07:19 千畳敷 | | 食事 | テント泊2食分持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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