| 集合場所・時間 | 大山山の家シーハイル泊 | 行動予定
（自由記述） | ルート時間1.2
08:00 大山寺 - 08:36 二俣 - 09:24 大堰堤 09:34 - 11:10 六合目避難小屋 11:20 - 12:56 大山（弥山） 13:16 - 14:28 六合目避難小屋 14:38 - 16:02 夏山登山口 - 16:20 大山寺 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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