| 集合場所・時間 | マウント磐梯前の駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 下横向登山口 - 08:08 Cリフト終点 - 09:18 横向登山口分岐 - 09:20 箕輪山 09:40 - 09:42 横向登山口分岐 - 10:37 鬼面山 11:07 - 11:34 旧土湯峠 - 11:56 上横向登山口 - 12:15 下横向登山口 | | 注意箇所・注意点 | 地面のぬかるみに注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, カメラ |
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