| 山行目的 | 試走 | | 集合場所・時間 | 越生駅 6時 | 行動予定
（自由記述） | 彩の国100k 南コース 吾野駅まで |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | タイツ, ズボン, 靴下, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, サングラス, タオル, 長袖シャツ, グローブ, ゲイター, エマジェンシーシート, 熊鈴 |
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