| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 08:00 さわらびの湯バス停 | 行動予定
（自由記述） | 小手指07:12→西武池袋線準急・飯能行→07:31着飯能
飯能07:45→国際興業バス・飯０３・名郷行→08:24河又名栗湖入口
[arr] さわらびの湯
08:30 河又・名栗湖入口 - 09:03 白谷橋 - 10:23 岩茸石 - 10:48 権次入峠 - 11:08 棒ノ嶺（棒ノ折山） - 11:28 槇ノ尾山 - 11:48 展望台 - 12:58 落合橋 - 13:11 有間小屋跡 - 14:01 さわらびの湯バス停 - 14:05 さわらびの湯
| | 食事 | 昼食のみ。＋予備 | | 計画書の提出先・場所 | さわらびの湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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