| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10：00海山道の駅 | 行動予定
（自由記述） | 馬越峠登山口 10：30 - 11：20 馬越峠 - 12：30天狗倉山 13：00 - 13：30 馬越峠 14：10 馬越峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, コンロ, 鍋, 昼食 |
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