| 山行目的 | 平標山、仙ノ倉山登山 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 平標登山口 - 10:10 水場 - 11:25 平標山ノ家 - 12:15 平標山 - 13:10 仙ノ倉山 - 14:00 平標山 - 14:45 松手山 - 16:15 案内板 - 16:59 宿場の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 到達時間、天候により仙ノ倉山カット、松出尾根から二居下山ではなく通常の松出山コースから平標登山口下山などで対応 | | 計画書の提出先・場所 | 平標山登山口 | | その他 | 緊急連絡先090-9735-8557南朋子（妻） |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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