| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 象潟口登山口 - 05:47 白糸の滝三角点 - 06:31 賽の河原 - 07:14 御浜小屋 - 07:40 御田ヶ原分岐 - 08:06 七五三掛 - 08:19 外輪山・千蛇谷分岐 - 09:49 御室 - 10:06 新山 - 10:34 七高山 - 10:40 百宅口コース分岐 - 11:01 伏拝岳 - 11:21 文珠岳 - 11:42 外輪山・千蛇谷分岐 - 11:49 七五三掛 - 12:05 御田ヶ原分岐 - 12:23 鳥ノ海分岐 - 12:40 御浜・鳥海湖分岐 - 12:43 長坂道T字分岐 - 12:53 河原宿 - 13:04 賽の河原 - 13:30 白糸の滝三角点 - 13:59 象潟口登山口 | | 食事 | 2食分 非常食（カロリーバー） 水分1.5L
（予備1L（ゼリー飲料含む）） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, GPS（スマホ）, 保険証, タオル, ストック |
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