| 山行目的 | コミュニケーション | | 集合場所・時間 | 行き：西武線武蔵横手駅
帰り：西武線高麗駅 | 行動予定
（自由記述） | 武蔵横手駅 09:45 - 10:23 五常の滝 10:25 - 11:09 北向地蔵・ユガテ・土山集落分岐 - 11:20 北向地蔵 - 11:43 小瀬名富士 11:44 - 12:37 駒高集落 12:48 - 13:11 日和田山 13:16 - 13:27 金刀比羅神社 - 13:53 日和田山登山口駐車場 14:01 - 14:23 高麗駅
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氏名 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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