| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 山上公園駅 09:30 → 09:39 表道登山口下降点 → 09:53 長者池 → 09:57 御嶽大権現 → 10:01 長者池 → 10:11 御在所山 → 10:33 山上公園駅 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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