| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 上小池 06:00 - 08:00 六本檜 - 剣ヶ岩 - 9:30 三ノ峰避難小屋 9:40 - 10:00 三ノ峰 - 12:30 三ノ峰避難小屋 - 剣ヶ岩 - 13:40 六本檜 - 上小池 - 14:30 ゴール地点
| | 計画書の提出先・場所 | 登山口登山ポスト | | その他 | 帰りに温泉に寄ります。温泉セット持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 軽アイゼン |
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