| 山行目的 | 守門岳登山 | | 集合場所・時間 | 保久礼駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 保久礼駐車場 - 07:04 保久礼小屋 - 07:54 キビタキ避難小屋（荒廃） 08:04 - 09:29 大岳 09:39 - 10:20 大岳分岐 - 10:54 守門岳 11:54 - 12:18 大岳分岐 - 12:59 大岳 13:09 - 13:57 キビタキ避難小屋（荒廃） - 14:25 保久礼小屋 - 14:31 保久礼駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール |
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