| 山行目的 | 春山登山 | | 集合場所・時間 | 浄土平 | 行動予定
（自由記述） | 5/2
8：00浄土平−9：15一切経山10：00−10：30酸が平−11：45東吾妻山−13：00浄土平 | | 緊急時の対応・ルート | 浄土平へ下山 | | 注意箇所・注意点 | 残雪 | | 食事 | 5/2朝食、昼食、予備食 | | 計画書の提出先・場所 | 浄土平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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