| 山行目的 | ドローン撮影 | | 集合場所・時間 | 9:40 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 車坂峠 - 11:40 トーミの頭 - 12:00 黒斑山 - 12:15 トーミの頭 - 13:35 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 風・噴火の状況により山頂手前での下山もあり得る。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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