| 集合場所・時間 | 04:50 三股駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 04:50 三股駐車場 - 05:10 三股 05:20 - 07:20 まめうち平 07:40 - 10:20 蝶ヶ岳 10:50 - 11:20 2624m地点 - 11:45 蝶槍 11:55 - 12:15 2624m地点 - 12:45 蝶ヶ岳（1泊）
06:00 蝶ヶ岳 - 06:30 2624m地点 - 07:40 2071m地点 07:50 - 08:30 槍見台 08:40 - 09:00 横尾 09:10 - 10:00 新村橋 - 10:20 徳沢 10:30 - 11:30 明神分岐 12:00 - 13:00 上高地バスターミナル | | 緊急時の対応・ルート | 1日目：往路引き返し
2日目：横尾へ | | 食事 | 2回分の昼食＋行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 笛, 針金, ツェルト |
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