| 山行目的 | 百名山登山 | | 集合場所・時間 | 5時半丸川峠分岐駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 駐車場 - 08:37 丸川峠 08:57 - 10:39 大菩薩嶺 10:49 - 10:56 雷岩 - 11:41 福ちゃん荘 11:51 - 12:13 上日川峠 12:23 - 13:36 千石平 - 13:50 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時丸川峠から下山、従い丸川峠にて山行続行判断の最終pointとする | | 注意箇所・注意点 | 道迷い、滑落、風の強さ（防寒対策、汗冷え対策） | | 食事 | 丸川荘、および福ちゃん荘にて食事、大菩薩嶺にて行動食摂取、水分補給随時 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス上で提出、および登山口にて投函 | | その他 | 前夜から移動し駐車場にて車中泊（似内） |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, テントマット, 携帯トイレ |
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