| 山行目的 | トレイルラン | | 集合場所・時間 | 道の駅 つぐ高原グリーンパーク | 行動予定
（自由記述） | 08:00 道の駅 つぐ高原グリーンパーク - 08:33 丸山登山口 - 08:56 丸山 - 09:09 丸山登山口 - 11:37 第四駐車場 - 11:44 自由の広場 - 12:07 茶臼山 - 12:21 自由の広場 - 12:26 第四駐車場 - 12:47 萩太郎山 - 14:52 道の駅 つぐ高原グリーンパーク |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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