| 山行目的 | 別荘のような山小屋で少し早い忘年会 | | 集合場所・時間 | 滝沢村森林公園7:50 | 行動予定
（自由記述） | 11月10日
8:00森林公園
9:30葛巻ﾎｽﾅｰﾙ
10:00ﾜｲﾝ工場
10:30平庭高原
11:00平庭岳
12:00内間木洞
12:30遠島山荘
14:00遠島山山頂
15:00遠島山荘 泊
11月11日
7:00遠島山荘
| | 緊急時の対応・ルート | 天候により現地で判断する | | 食事 | 10日の夕食 11日の朝食は食当が準備する | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 所属山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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ｽﾄｯｸ |
1 |
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入浴道具 |
1 |
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ｻﾞｯｸｶﾊﾞｰ |
1 |
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非常食 |
適宜 |
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コンパス・地図 |
1 |
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飲料 |
適宜 |
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ｽﾊﾟｯﾂ |
1 |
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時計 |
1 |
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雨具 |
1 |
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手袋 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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ｻﾝｸﾞﾗｽ |
1 |
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計画書・筆記具 |
1 |
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医薬品・保険証写 |
1 |
自分用 |
食器一式 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ﾂｪﾙﾄ |
1 |
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コンロ |
2 |
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ｶﾞｽ |
2 |
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コッヘル |
1 |
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ラジオ |
１ |
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ｶﾒﾗ |
1 |
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車 |
1 |
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ﾗｲﾀｰ |
2 |
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