| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 治部坂高原バス停 - 06:41 大川入山登山口 - 08:14 横岳 08:24 - 09:17 ベンチ 09:27 - 10:50 大川入山 11:00 - 12:02 ベンチ 12:12 - 12:55 横岳 13:05 - 14:00 大川入山登山口 - 14:08 治部坂高原バス停 | | 緊急時の対応・ルート | スタート地点へ戻る | | 食事 | 昼食×１ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール | | 共同装備品 | なし |
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